周立虎 张 莉

【案情】苗某生前为某公司的员工。2020年5月8日,该公司为包括苗某在内的30名员工在保险公司处投保了团体意外伤害保险,其中意外身故保险金额为30万元,该保险合同释义条款中载明意外伤害指遭受外来的突发的非本意的非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。意外伤害导致的身故,不包括猝死。2020年5月21日,苗某在自家菜田里挑水,后被邻居发现倒在菜田里,脸部肿胀,送至医院后发现死亡。医疗证明书(门诊)的诊断意见为:猝死。后受益人向保险公司理赔,保险公司以意外死亡证据不足为由,拒绝赔付,故向法院提起诉讼。

【评析】意外伤害是指由于外来的突发的非本意的非疾病的原因导致身体受到伤害的客观事件,其包含三层意思:(1)必须有客观的意外事故发生,且事故原因是意外的偶然的不可预见的;(2)被保险人必须有因客观事故造成死亡或残疾的结果;(3)意外事故的发生和被保险人遭受人身伤亡的结果之间存在着内在的必然的联系,即意外事故的发生是被保险人遭受伤害的原因,而被保险人遭受伤害是意外事故的后果。

本案中,苗某的近亲属并未提供充分的证据证明苗某在身故前遭受了意外事故,亦未提供证据证明苗某是因意外事故导致死亡,应当承担举证不利的法律后果,且医院的医疗证明书中载明的诊断意见为猝死,不属于团体意外伤害保险合同约定的保险责任范畴,故驳回了原告的诉讼请求。