在一起重大疾病保险的赔付纠纷中,保险公司以投保人在投保时没有如实告知其患病治疗情况为由,拒绝向投保人赔付。法院经审理发现,尽管投保人未履行如实告知义务有违诚信,但保险公司未在法定期限内解除保险合同,拒赔违反法律规定。据此,重庆市第一中级人民法院于日前对该案进行二审宣判,改判保险公司支付理赔金额50万元。

2018年1月,家住重庆的吴女士通过网络在某保险公司购买了一份重大疾病保险,交费20年,基本保险金额50万元,涵盖包括恶性肿瘤在内的100种重大疾病。2019年6月,吴女士在例行体检时发现甲状腺有结节,随后确诊为甲状腺癌,于当月在重庆医科大学附属第一医院进行了手术治疗。

出院后,吴女士向保险公司提出理赔。2019年8月16日,保险公司向吴女士邮寄了保险理赔决定通知书,以不实告知为由拒绝理赔。原来,在网上签订保险合同时,系统会跳出独立的“健康告知”页面,询问投保人目前是否患有或曾经患有“肝囊肿胆囊结石胃炎其他妊娠期疾病甲状腺功能减退”。吴女士以前怀孕时曾患上过甲状腺功能减退症,但她并没有勾选前述选项,保险公司以此为由拒绝理赔。无奈之下,吴女士将保险公司诉至法院。一审法院驳回了吴女士的诉求,吴女士上诉至重庆一中院。

法院在二审中查明,保险公司于2019年8月12日作出理赔案件调查报告,认定吴女士存在不实告知情形。但保险公司于8月16日向吴女士邮寄的保险理赔决定通知书却仅载有对吴女士拒绝理赔,没有载明双方合同解除的内容,而保险公司也未举示证据证明其与吴女士解除了保险合同。

重庆一中院经审理认为,《中华人民共和国保险法》第十六条第三款规定,“……合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”吴女士理赔案件调查报告出具之日为2019年8月12日,该日期应作为保险公司知晓解除事由之日,而保险公司举示的证据未能证明其在2019年9月12日前行使了合同解除权,保险公司的合同解除权因到期未行使而消灭。现吴女士确诊患有所投保险涵盖的甲状腺癌,在保险公司未举示证据证明其在法律规定期限内行使解除权的情形下,双方的保险合同并未解除,对双方仍然有约束力,故吴女士要求保险公司支付理赔金额50万元的请求,二审法院应予以支持。

据此,法院依法作出前述判决。

法官说法

保险法及司法解释的相关规定系为了督促保险人在订立保险合同时认真审查保险标的的风险状况以及在投保人未如实告知的情况下,督促保险人及时行使合同解除权,同时也为了防止当事人的权利义务长期处于不确定状态。因此,保险人在知晓投保人存在故意或因重大过失违反如实告知义务,且足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率时,应及时行使合同解除权并对其行使合同解除权的相关证据予以固定,未经解除而直接拒赔的,法院不予支持。(作者:杨青烨 李颖 阎海峰)