各省自治区直辖市卫生厅局中医药管理局,各有关单位:

为推进中医医院信息化建设,规范中医医院信息工作,在卫生部《医院信息系统基本功能规范》基础上,我局组织制定了《中医医院信息化建设基本规范(试行)》,现印发试行,并就有关问题通知如下:

一《中医医院信息化建设基本规范(试行)》注重与卫生部《医院信息系统基本功能规范》的衔接,注重体现中医医院的实际,是一部指导中医医院信息化建设的规范性文件,也是指导中医医院信息化建设的基本标准。

二信息化是中医医院现代化的基础与前提,各级中医药行政管理部门要给予高度重视,加强领导,积极扶持,推进中医医院信息化进程,以医院信息化促进医院的现代化。

三中医医院信息化建设,要按照“分类指导因地制宜”的原则进行。根据各级各类中医医院的具体情况,做好调查分析,有计划有步骤实施,防止盲目投资和重复建设,造成人财物浪费。

四重视和加强《中医医院信息化建设基本规范(试行)》的贯彻落实工作。因其涉及较多业务和专业性知识,可委托相关专业机构组织开展培训检查督促落实等工作。试行期间,请各中医药行政管理部门将发现的问题及时报送我局。

国家中医药管理局

二00三年十一月七日

附件:中医医院信息化建设 基本规范(试行)

中医医院信息化建设 基本规范(试行)

目 录

第一章 总 则

第二章 硬件设施

第三章 软件系统

第四章 运行与维护

第五章 系统安全

第六章 培训与岗位要求

第七章 检查与评估

第八章 附 则

第一章 总 则

第一条 信息化是中医医院现代化的基础与前提。为了加强与推进中医医院信息化建设,规范中医医院信息工作,提高中医医院信息化水平,特制定本规范。

第二条 中医医院信息化建设的目标是:适应我国全面建设小康社会和医药卫生改革发展的形势,以病人为中心,综合运用现代信息技术(计算机网络通讯等),充分体现中医药特点,提高医疗质量和市场竞争能力,满足患者与医院管理的多种需求,促进中医医院持续快速稳定发展。中医医院信息化建设应遵循“整体规划合理投入小步快走”的原则积极实施。

第三条 中医医院要高度重视信息化建设。成立由主管领导和相关科室组成的信息化建设领导小组,将信息化工作列入医院建设的总体目标,并制定长期规划和年度工作计划。

第四条 中医医院要加大对信息化建设的经费投入,主要用于设备购置软件开发系统维护和人员培训。要配备适应工作需要的信息专业人员,信息科计算机人员内应有信息专业本科以上学历的人员。建立医院信息管理制度,加强医院内部信息资源整合,优化配置,提高效率,避免重复投资和浪费。

第五条 中医医院在信息化建设中必须严格遵守国家和地方的有关法律法规和管理制度,执行卫生部国家中医药管理局等相关部委制定的有关行业标准。国家中医药管理局将分卷颁布《中医医院信息化建设相关标准》。

本规范适用于中医医院中西医结合医院中医医院信息系统软件开发商中医医院信息系统建设监理单位。民族医医院可参照本规范执行。

第二章 硬件设施

第六条 硬件配置基本原则

医院信息系统的硬件设施主要指:中心机房网络设备服务器客户端等。可靠性和稳定性是硬件配置的重要指标。

一符合国家和行业的标准。

二整体设计统筹规划考虑后续业务的扩充性。

三有适当的备用库存,以备应急。

四硬件维护尽量本地化,及时排除故障。

五服务器网络设备客户端有良好的互联协作性。

六适应中医医院的实际应用需求和软件系统的发展,保证医院信息系统软件的正常运行。

七有良好的通讯设备,为信息系统的正常运行提供保障。

八建立完整的设备档案和技术文档。

第七条 中心机房配置

中心机房是医院信息系统数据交换处理存贮的中心。

一房屋空间装修符合国家和行业的标准。

二选择位置应安全可靠,原则上选在网络系统的物理中心。

三做好防静电防水防火防尘防盗防鼠防雷击等安全防范工作,保持恒温恒湿。

四安装通讯设备(如:电话对讲机移动电话等设备),保证内外的联系畅通。

五有可靠的供电设施, 包括双路供电自备发电机以及UPS(不间断电源)供电系统。

六建立机房值班制度,保证及时发现并排除故障。

第八条 网络配置

网络系统是医院信息沟通与共享的基础设施。

一布线系统

1应符合TIA/EIA568国际标准以及相关的国家标准。

2设计应包含医院内的主要建筑物以及所有与信息业务相关的楼宇,组建建筑群设备间干线水平和工作区等子系统,构成完整的网络系统。

3建筑群子系统干线子系统要使用光纤,水平子系统线缆使用超五类双绞线或更高档次的产品,以保证整体系统实现高速连接。

4应有一定的线路备份,特别是关键部位应该设置应急线路。

5工程竣工时应提供工程技术文档线路图信息点位置图测试报告验收报告等,要按标准进行性能测试和工程验收。

6布线的设计与施工单位必须具备相关资质。

二网络连接设备的配置

网络连接设备主要有交换机路由器集线器等。

1搭配参数要符合国家和行业的标准。

2选型要适合医院信息系统的特点。

3有相对的先进性。

4要考虑到医院信息系统未来一定阶段发展需求,提供足够的带宽。

5支持与医院外部网络的连接,满足医疗保险远程医疗等的需要,支持社区咨询网上预约查询等功能。

第九条 服务器配置

服务器是医院信息系统的核心设备。

一具有高度的灵活性可靠性和可维护性。

二有足够的内存和存储空间,实现安全可靠的数据访问。

三有良好的备份和恢复机制。

第十条 客户端配置

客户端是医院数据采集和报表打印输出的前端。

一能够处理图形界面的应用程序。

二视需要配置打印机。

三适应软件系统的需要,保证3年内的使用要求。

四硬件维护要求本地化,有适当的备用库存。

第三章 软件系统

第十一条 本规范所列的软件系统有:门诊医生工作站住院医生工作站住院护士工作站门急诊挂号系统门急诊划价与收费管理系统住院病人入出转管理系统住院收费管理系统药品管理系统病历管理系统院长综合查询系统医疗统计系统等。

医技系统物资管理系统设备管理系统经济核算管理系统病人咨询服务系统可参照卫生部制定的《医院信息系统基本功能规范》相关条款实施。

医院财务管理信息,按财政部和卫生部有关规定,提供合理的数据接口,与财政部门认证的财务软件进行数据交换。

第十二条 软件系统必须符合国家地方有关法律法规的要求。

第十三条 软件系统开发商资质的评价。包括:营业执照样板工程相关的专业技术认证书施工队伍资质经营场所以及软件著作权等。

第十四条 软件系统的工程技术文档:

一总体设计报告书

二需求分析说明书

三概要设计说明书

四详细设计说明书

五数据字典

六数据结构与流程

七测试设计方案(包括技术测试方案和业务功能测试方案)

八工程进度与管理

九工程监理报告

十测试报告书

十一操作使用说明书

十二系统维护手册

十三验收技术指标清单

第十五条 《门诊医生工作站》是用于医生接诊病人开展中西医各种诊疗活动的计算机应用程序,包括:分诊接诊门诊电子病历(含医嘱)与诊疗费用信息接口各类辅助检查信息接口和临床辅助信息接口。

一基本功能

1根据病人就诊卡号挂号编号病案号等,建立或提取病人姓名性别年龄费用类别等基本信息。

2医生信息:科室姓名职称诊疗时间等。

3诊疗相关信息:主诉现病史既往史体征辅助检查等“望闻问切” 中医临床信息和“视触叩听”等西医临床信息。

支持医生电子呼号接诊初诊与复诊病情记录辅助检查中医病证诊断西医诊断中医治法治则中医或西医处方用药治疗类别治疗处置卫生材料手术收入院等诊疗活动的信息管理。

4提供医院科室医生常用中西医门诊病历书写模板项目字典医嘱模板及相应编辑功 能。

5可调用合理用药信息:常规用法及剂量费用功能及适应症不良反应及禁忌症等,必须提供中药西药合理用药的相关信息。提供处方的自动监测和咨询功能:药品剂量药品相互作用配伍禁忌适应症等。

6费用信息:医嘱及相关收费项目名称规格价格费用类别数量金额,以及处方费用,包括药品治疗辅助检查分类费用和总费用的情况等。并须提供医疗保险费用管理参考性信息。

7自动审核录入医嘱的完整性,一经医生确认不得更改。同时提供医嘱补增作废及痕迹示踪等功能。

8提供打印功能,如病历处方辅助检查申请单等,打印结果由相关医师签字生效。

9支持医生查询相关资料:历次就诊信息辅助检查结果,并可提供比较功能。

10医嘱均应提供备注栏,可供医师输入相关注意事项。

11能将诊疗项目及产生的计费信息及时地传输到划价收费处。

12提供医生权限管理,如部门等级手术和处方范围等。

13可供有关部门查询辅助检查诊断药品处方治疗处置手术收住院等诊疗信息,以及相关的费用信息,使医嘱指令顺利执行。

二运行要求

1门诊医生工作站不能代替医生做出决策,也不应该限制医生的决策行为。

2门诊医生工作站产生的各种医嘱信息是门诊药房门诊治疗辅助检查门诊收费等系统的基本数据来源,在联网运行中,要求数据准确可靠,速度快,保密性强,要求具有软硬件应急方案。现阶段,必须考虑门诊医生工作站与手写处方并存的实际情况,灵活处理好医生工作站的应用程度。

第十六条 《住院医生工作站》是协助医生完成病房日常医疗工作的计算机应用程序,主要任务是处理诊断处方辅助检查治疗处置手术护理卫生材料以及会诊转科出院等信息。

一基本功能

1自动获取或提供如下信息

1)病人的基本信息:姓名性别年龄住院病历号病区床号入院中医和西医诊断入院病情护理等级费用情况等。

2)医生信息:同第十五条“医生信息”。

3)诊疗相关信息:主诉现病史既往史诊疗史体格检查中医四诊信息等。

4)可调用合理用药信息:同第十五条“可调用合理用药信息”。

5)费用信息:同第十五条“费用信息”。

2提供住院病历及医嘱处理功能:病程记录辅助检查西药处方中成药处方饮片处方治疗处置卫生材料手术护理会诊转科出院等。

3提供医院科室医生常用临床项目字典,中药处方与协定处方模板医嘱组套模板及相应编辑功能,并能提供对特殊方药的保密措施。

4提供处方的自动监测和咨询功能:药品剂量药品相互作用配伍禁忌适应症等。提供与第三方的处方审核软件调用的接口。

5提供长期和临时医嘱处理功能,包括医嘱的开立停止和作废。

6支持医生查询相关资料:历次门诊住院信息,辅助检查结果,并提供比较功能。提供医嘱执行情况病床使用情况中药处方患者费用明细等查询。

7支持医生按照国际疾病分类标准中医病证分类与代码中医临床诊疗术语下达诊断;支持疾病编码拼音汉字等多重检索。

8自动审核录入医嘱的完整性,提供对所有医嘱进行审核确认功能,根据确认后的医嘱自动定时产生用药信息和医嘱执行单,记录医生姓名及时间,一经确认不得更改。

9医嘱均应提供备注功能,可供医师输入相关注意事项。

10支持所有医嘱和辅助检查申请单打印功能,符合有关医疗文件的格式要求,必须提供医生操作员签字栏,打印结果由处方医生签字生效。提供医嘱的续打功能。

11提供医生权限管理,如部门等级功能等。

12自动核算各项费用,支持医疗保险费用管理。

13自动向有关部门传送辅助检查诊断处方治疗处置手术转科出院等诊疗信息,以及相关的费用信息,保证医嘱指令顺利执行。

二运行要求

1住院医生工作站不能代替医生做出决策,也不应该限制医生的决策行为。

2医嘱须经护士核对后方可传送到药房辅助检查手术等相关科室的系统中生效执行。

3网络故障及危重病人抢救等紧急情况口头医嘱事后须及时审核补录入,并记录授权医生姓名或代号及操作员姓名或代号。

4在住院医生工作站产生的各种医嘱信息是住院药房辅助检查门诊收费等系统的基本数据来源,在联网运行中,要求数据准确可靠,速度快,保密性强。

5在尚未建立数字签名及其认证体系之前,系统应具备续打病历与病程记录的功能,并提供续打内容的页数。

第十七条 《住院护士工作站》是协助病房护士对住院患者完成日常护理工作的计算机应用程序。主要任务是协助护士核对并处理医生下达的长期和临时医嘱,对医嘱执行情况进行管理。同时协助护士完成护理及病区床位管理等日常工作。

门诊护士工作站可参照住院护士工作站的有关内容执行。

一基本功能

1床位管理

病区床位使用情况一览表(显示床号病历号患者身份“医疗保险患者显示”姓名性别年龄诊断病情“显示病危病重”护理等级陪护饮食等情况)。

2医嘱处理

1)医嘱录入。

2)核对医嘱(新开立停止作废),查询打印病区医嘱核对处理情况。

3)打印长期及临时医嘱单(具备续打功能),重整长期医嘱。

4)打印查询病区对药单(领药单),支持对中药饮片处方分类打印。

5)打印查询病区长期临时医嘱治疗单(口服注射输液推拿针灸辅助治疗等), 支持治疗单分类维护。打印查询输液记录卡及瓶签。

6)长期及临时医嘱执行确认。

7)填写药品皮试结果。

8)打印查询辅助检查结果报告单。

9)医嘱记录查询。

10)打印病历首页。

3护理文书

1)一般护理文书

包括体温单长期和临时医嘱单护理记录单手术护理记录单特殊记录单。

2)中医整体护理表格

包括入院评估单护理诊断项目表健康教育指导表出院指导表。

4费用管理

1)护士站收费(一次性材料治疗费等),具备模板功能。

2)停止及作废医嘱退费申请。

3)病区(病人)退费情况一览表。

4)住院费用清单(含每日费用清单)查询打印。

5)病区一次性卫生材料消耗量查询,卫生材料申请单打印。

6)查询病区欠费病人清单,打印催缴通知单。

5护理管理

护理工作量统计表护士排班表护士长工作手册(护理计划护理质量检查表护理业务查房记录表护理技术操作考核记录中医护理技术运用工休会记录表护理人员动态记录表参加科主任查房记录表)。

二运行要求

1护士工作站的各种信息应来自入院登记医生工作站和住院收费等多个系统,同时提供直接录入。护士工作站产生的信息应反馈到医生工作站药房住院收费辅助检查等系统。

2医嘱经护士核对后方可生效,记入医嘱单,并将有关的医嘱信息传输到相应的执行部门。未经护士核对的医嘱,医生可以直接取消,不记入医嘱单。

3系统应提示需要续打医嘱单的病人清单,并提醒续打长期或临时医嘱单的页数。系统应提供指定页码的补打印功能,保证患者的长期临时医嘱单的完整性。打印的长期临时医嘱单必须由医生签署全名方可生效。

4护士站医嘱打印,应提供单个病人或按病区打印等多种选择。

5护士站计费时,应提示目前已收的费用,避免重复收费。

6护士站打印病人辅助检查申请单时,应提醒目前已打印的申请单,避免重复。

7护土填写的药品皮试结果必须在长期临时医嘱单上反映出来。 护士的每一项操作一旦确认,不允许修改,系统记录的操作时间以服务器为准。

8网络运行:数据和信息准确可靠,速度快。

第十八条 《药品管理系统》是用于协助医院完成对药品管理的计算机应用程序,主要任务是对药库制剂门诊药房住院药房中药房药品价格药品会计核算等信息进行管理。

一基本功能

1药品库房管理功能

1)录入或自动获取药品名称规格批号价格生产厂家供货商包装单位发药单位等药品信息以及医疗保险类别和处方药标志等。

2)具有自动生成采购计划及采购单功能。

3)提供药品入库出库调价调拨盘点报损丢失退药等功能。

4)提供特殊药品入出库管理功能(如赠送实验药品等)。

5)提供药品库存的日结月结年结功能,并能校对帐目与库存的平衡关系。

6)可生成各种药品的入出库明细盘点明细调价明细调拨明细报损明细退药明细以及前述各项的汇总数据。

7)可追踪各个药品的明细流水帐,可随时查验任一品种的库存变化入出存明细信息。

8)自动接收科室领药单功能。

9)提供药品的核算功能,可统计分析各药房的消耗库存。

10)可自动调整各种单据的输出内容和格式,并有操作员签字栏。

11)提供药品字典库维护功能(如品种价格单位计量特殊标志等),支持一药多名操作,判断识别,实现统一规范药品名称。

12)提供药品的有效期管理,可自动报警和统计过期药品的品种数和金额,并有库存量提示功能。

13)对毒麻药品精神药品的种类及贵重药品院内制剂进口药品自费药品等均有特定的判断识别。

14)支持药品批次管理。

15)支持药品的多级管理。

2门诊药房管理功能

1)可自动获取药品名称规格批号价格生产厂家药品来源药品剂型药品属性药品类别医疗保险编码领药人开处方医生和门诊患者等基本信息。

2)提供对门诊患者的处方执行划价功能。

3)提供对门诊收费的药品明细执行发药核对确认消减库存的功能,并统计日处方量和各类别的处方量。

4)可实现为住院患者划价记帐和按医嘱执行发药。

5)为门诊收费设置包装数低限报警值控制药品及药品别名等功能。

6)门诊收费的药品金额和药房的发药金额执行对帐。

7)可自动生成药品进药计划申请单,并发往药库。

8)提供对药库发到本药房的药品的出库单进行入库确认。

9)提供本药房药品的调拨盘点报损调换和退药功能。

10)具有药房药品的日结月结和年结算功能,并自动比较会计帐及实物帐的平衡关系。

11)可随时查询某日和任意时间段的入库药品消耗,以及任一药品的入出存明细帐。

12)药品有效期管理及毒麻药品等的管理同药品库房管理中的第1213条。

13)支持多个门诊药房管理。

14)支持药品批次管理。

15)支持二级审核发药。

3住院药房管理功能

1)可自动获取药品名称规格批号价格生产厂家药品来源药品剂型属性类别和用药患者等基本信息。

2)具有分别按患者的临时和长期医嘱执行确认上帐功能,并自动生成针剂片剂输液毒麻和其它类型的摆药单和统领单,同时追踪各药品的库存及患者的押金等,打印中药饮片处方单,并实现对特殊医嘱隔日医嘱等的处理。

3)提供科室病房基数药管理与核算统计分析功能。

4)提供查询和打印药品的出库明细功能。

5)本药房管理中的库存管理同门诊药房管理中的第78910条。

6)药品有效期管理及毒麻药品等的管理同药品库房管理中的第1213条。

7)支持多个住院药房管理。

8)支持药品批次处理。

4中药房管理功能

除具有上述药房管理功能外,应满足:

1)按照中医处方的特点进行摆药。

2)按照中医处方的特点提供处方的味数剂数总重量及急煎方的处理功能。

3)按照中药销售特点进行相应的销售单位与销售单价的处理。

4)提供中医经典处方科研处方协定处方等具有中医特色的维护模板。

5)提供中医处方的十八反十九畏的模板

6)有中药配伍禁忌和有毒中药用法字典。

7)提供中医药知识产权的保护功能。

5药品会计核算及药品价格管理功能

1)药品从采购到发放给病人有进价零售价以及设置扣率和加成率参数,这两种价格应由专人负责,根据物价部门的现行调价文件实现全院统一调价,提供自动调价确认和手动调价确认两种方式。

2)要记录调价的明细时间及调价原因,并记录调价的盈亏等信息,传送到药品会计和财务会计。

3)提供药品会计帐目药品库管帐目及与财务系统的接口,实现数据共享。按会计制度规定,提供自动报帐和手工报帐核算功能。

4)药品会计帐务处理实现计算进出药品库房和药房处方等的销售额与药品的收款额核对,做到帐物相符,并统计全院库房和药房的合计库存金额消耗金额以及购入成本等信息,计算出各月的实际综合加成率。

5)药品会计统计分析报表应实现对月季年进行准确可靠的统计,为“定额管理加速周转保证供应”提供依据。

6)提供医院各科室药品消耗统计核算功能。

7)打印功能:对药品会计需要的帐簿报表进行打印和输出。

6制剂管理功能

1)制剂库房管理,包括原辅料包装材料的入出库盘点领用报废消耗销售等的管理。

2)制剂的半成品成品管理,包括半成品和成品的入库出库销售报废盘点等的管理。

3)制剂的财务帐目及报表分析,包括月收支报表月发出成品统计表原辅料出入库明细表原辅料与卫生材料及包装材料月消耗统计表部门领用清单等。

4)提供制剂的成本核算,并能自动生成记帐凭证。

5)提供各种单据和报表的打印功能,如入出库单等。

6)提供各种质控信息管理功能:包括原辅料入库质量检查制剂产品卫生学检验成品检验等。

7)提供计划采购应付款和付款的管理。

8)提供各种标准定额的管理:包括工时定额产量定额水电气的消耗定额等。

9)提供制剂生产过程生产工序的管理。

二运行要求

发药窗口与库存管理一体化。整个药剂科药物流财务流管理一体化。门诊药房与门诊收费处,住院药房与护士工作站和住院收费处药品会计与财务处之间实现信息一体化连贯处理。

第十九条 《门急诊挂号系统》是用于医院门诊急诊挂号处工作的计算机应用程序,包括出诊排班表初诊病人登记现场挂号预约挂号门诊病历与挂号票管理挂号综合查询与报表等基本功能。

一基本功能

1基本信息维护功能:包括建立修改删除有关医院工作环境参数诊别时间科室名称及代号出诊人员名单挂号类别及费额号类字典医疗合同单位和医疗保险机构等信息。

2出诊排班表功能:日常排班表的建立修改和查询,当日出诊情况表的维护(包括停诊加诊出诊时间调整)等功能。

3初诊病人登记功能:对病人填写的基本信息登记表内容录入修改查询或发放诊疗卡等功能。

4挂号处理功能

1)支持多途径挂号方式:如现场挂号网络挂号电话挂号自动挂号(触摸语音柜员)等。

2)支持多费别挂号类型:如自费公费医疗保险特约老年优惠等多种身份的病人挂号。

3)支持多种支付方式:如现金支票各类机构发放的储值信息卡等多种收费方式。

4)根据病人请求,快速提供诊别科室号别医生,生成挂号信息,打印挂号单。

5)具有换号与退号处理功能:必须满足病人换号退号要求,并保证与挂号相关信息及费用的准确性。

6)挂号信息可及时传送到被指定医生的医生工作站或相应的分诊工作站。

5挂号综合查询与报表功能:依据设定的起止时间科室医生病人挂号现状各种方式挂号退号情况等查询条件,检索出明细结果,并能产生包括费用在内的统计结果与报表,达到以下管理目的:

1)门诊病历管理功能

门诊病历申请功能:根据门诊病人信息,申请提取病历,提供病历查询回收注销等功能。

2)门急诊挂号收费核算功能:利用查询条件的默认设定方式,即时完成会计科目收费项目和科室核算等。

3)门急诊病人统计功能:能实现按科室门诊工作量等多种业务统计与报表的功能。

4)诊疗卡病历的发放记录及其费用的统计报表功能。

二运行要求

1系统响应速度能够满足门诊挂号要求。

2系统应设置使用权限操作员授权等功能,增加系统安全性。

第二十条 《门急诊划价与收费管理系统》是用于处理医院门急诊划价和收费的计算机应用程序,包括门急诊划价收费退费打印报销凭证结帐统计等功能。

一基本功能

1初始化功能:包括医院科室代码字典医生姓名及编码字典收费科目字典药品名称规格字典收费类别病人交费类别以及病人身份合同医疗单位等有关字典。

2划价功能:支持划价收费一体化或分别处理功能,推荐有条件的医院使用划价收费一体化方案,以方便病人。支持中医医院建立中药饮片处方协定处方模板进行划价。

3收费处理功能

1)支持从网络系统中自动获取或直接录入患者收费信息:包括患者姓名病历号费别合同医疗单位结算类别医疗类别诊断医生编码开处方科室名称药品/诊疗项目名称数量等收费有关信息,系统自动划价,输入所收费用,系统自动找零。支持手工收费和IC卡收费。有条件的医院应支持银行金融卡结算。支持减免患者费用的功能。

2)处理退费功能:必须按现行会计制度和有关规定严格管理退费过程,程序必须使用冲帐方式退费,保留操作全过程的记录,大型医院应使用执行科室确认监督机制。

4门急诊收费报销凭证打印功能:必须按财政和卫生行政部门规定格式打印报销凭证,保留存根,计算机生成的凭证序号必须连续,不得出现重号。

5结算功能

1)日结处理功能:必须完成日收费科目汇总,科目明细汇总,科室核算统计汇总。

2)月结处理功能:必须完成月收费科目汇总,科室核算统计汇总;

3)全院门急诊收费月季年报表处理功能。能进行中医治疗项目中药费用汇总。

6统计查询功能

1)患者收据及费用明细查询。

2)收费员工作量统计。

3)病人基本信息维护。

4)收款员发票查询。

5)作废发票查询。

7报表打印输出功能

打印日汇总表日收费明细表日收费存根日科室核算表全院月收入汇总表全院月科室核算表合同医疗单位月费用统计汇总表全院门诊月季年收费核算分析报表。门诊发票重打。

8管理核查:严格发票号管理,建立完善的登记制度,建议同时使用发票号和机器生成号管理发票。退费必须核对原始票据和存根。建立发票存根抽查制度,由主管人员签字或在有条件的医院执行收费退费分开制度。

二运行要求

1要求系统响应速度满足门急诊划价收费要求。

2系统收费录入与结算统计结果必须一致。

3费用录入提交成功后方可打印发票。

4门急诊划价收费系统可靠性要求高,大型医院要求建设软硬件冗余和备份系统,一般要求故障恢复时间在5-10分钟之内。

第二十一条急诊留观病人临床信息管理可采用住院系统管理模式,同时遵循《中医中西医结合病历书写基本规范(试行)》编制相应的信息录入模板。费用管理可参考门诊费用管理系统模式。

第二十二条 《住院病人入出转管理系统》是用于住院患者登记管理的计算机应用程序,包括入院登记床位管理住院预交金管理住院病历管理等功能。

一基本功能

1入院管理

1)预约入院登记。

2)建立病历首页信息,完成部分病历首页录入。

3)提供病历首页打印功能。

4)支持医疗保险及其他身份的患者按有关规定程序办理入院登记。

2预交金管理

1)交纳预交金管理,打印预交金收据凭证。

2)预交金日结并打印清单。

3)按照不同方式统计预交金并打印清单。

4)按照不同方式查询预交金并打印清单。

3住院病历管理功能(中医中西医结合和西医病历)

1)为首次住院病人建立住院病历。

2)病历号维护功能。

3)检索病历号。

4出院管理

1)出院登记。

2)出院召回。

3)出入院统计。

5查询统计

1)空床查询统计:对各部门的空床信息进行查询统计,打印清单。

2)病人查询:查询患者的住院信息打印清单。

6床位管理功能

1)具有增加删除定义床位属性功能。

2)处理病人选床转床转科功能。

3)打印床位日报表。

二运行要求

1病人信息按国家中医药管理局统一的病历首页项目录入。

2支持医疗保险等不同身份的患者就医。

第二十三条 《住院收费管理系统》是用于住院病人费用管理的计算机应用程序,包括住院病人结算费用录入打印收费细目和发票住院预交金管理欠费管理等功能。

一基本功能

1病人费用管理

1)读取医嘱并计算费用。

2)病人费用录入:具有单项费用录入和全项费用录入功能选择,可以从检查诊察治疗药房病房费用发生处录入或集中费用单据由收费处录入。

3)病人结帐:具备病人住院期间的结算和出院总结算,以及病人出院后再召回病人功能。

4)住院病人预交金使用最低限额警告功能。

5)病人费用查询:提供病人/家属查询自己的各种费用使用情况。

6)病人欠费和退费管理功能。

7)能充分体现中药针灸等中医处方的特殊计费处理功能。

2划价收费功能:包括对药品和诊疗项目自动划价收费。

3住院财务管理

1)日结账:包括当日病人预交金入院病人预交费在院病人各项费用出院病人结帐和退款等统计汇总。

2)旬月季年结帐:包括住院病人预交金出院病人结帐等帐务处理。

3)住院财务分析:应具有住院收费财务管理的月季年度和不同年季月度的收费经济分析评价功能。

4住院收费科室工作量统计

1)月科室工作量统计:完成月科室病房药房检查治疗科室工作量统计和费用汇总工作。

2)年科室工作量统计:完成年度全院科室病房药房检查治疗科室工作量统计费用汇总功能。

5查询统计功能:包括药品与诊疗项目(名称用量使用者名称单价等)查询科室收入统计患者住院信息查询病人查询结算查询和住院发票查询。

6打印输出功能

1)打印各种统计查询内容。

2)打印病人报销凭证和住院费用清单。住院费用清单需要满足有关部门的要求。

3)打印日结帐汇总表;打印日结帐明细表;打印月旬结帐报表。

4)打印科室核算月统计报表。

5)打印病人预交金清单;打印病人欠款清单。

6)打印月季年收费统计报表。

二运行要求

1收费录入:无论从何处何种方式录入病人费用,应保留录入者痕迹。费用修改必须有原始单据为依据,以补充原始单据录入进行更正。

2安全管理:处理数据应准确无误保密性强。

3满足医疗保险对收费和打印票据的要求。

4打印住院预交金收据汇总单。

5严格住院费的日期管理,预交金结帐单退款单日期不得改动。

6严格退款管理,必须核对预交金结帐单退款单,方可办理退款。

7严格发票管理,建立严格的领取和交还发票管理制度,建立机器核对制度。

8严格交款管理,财务部门需要使用计算机复核交款单。

9支持财务部门定期复核在院病人预交金。

第二十四条 《病历管理系统》是中医医院用于病历信息及病历科室业务管理的计算机应用程序,包括病历首页管理,信息查询与检索,多种索引管理,病历的借阅追踪质量控制和病人随诊管理。

一基本功能

1病历首页管理的基本内容:病人基本信息住院信息诊断信息(中医西医双重诊断)手术信息过敏信息患者费用治疗结果医院感染和病历质量等。

1)有灵活多样的检索方式,包括首页内容查询病案号查询未归档病历查询。对病历号查询要支持病人姓名的模糊查询。

2)对检索结果要有多种显示或输出形式,包括病历首页;病人姓名疾病中医病证手术等索引卡片;入院病人出院病人死亡病人传染病和肿瘤等登记簿。

3)依据有关标准处理一病多名问题。

4)具有基本统计功能,包括中医病证和西医疾病的统计分析中医治疗率和中医病种等中医特色分析科室统计医生统计病人情况分析(如职业来源地)等。

2病历借阅基本功能:借阅和预约登记出库处理在借查询打印应还者名单和借阅情况分析。

3病历追踪

1)出库登记,包括门诊病历住院病历和科研病历的出库登记。

2)能够处理门诊住院病历分开的情况。

4病案质量控制

1)打印错误修改通知单。

2)质量分析。

3)打印按医生科室的统计报表。

5病人随诊管理

随诊病人设定随诊信件管理打印随诊卡片问卷管理(打印回收确定存档)。

二运行要求

1病人基本情况是全院的基本数据,必须在全院范围内共享,同时要能够读取其它分系统的数据。

2数据录入灵活方便提供多种必要的提示信息。

3权限设置:对非使用人员加以限制。

4输人后的数据不得修改,任何操作都应留有痕迹。

第二十五条 《院长综合查询系统》是为医院领导掌握医院运行状况而提供数据查询和分析的计算机应用程序。

一基本功能

1临床医疗(含护理)统计分析信息。

2中医药特色信息分析。

3医院财务统计分析,收支和科室核算情况。

4药品进出库信息,药品会计核算和统计情况。

5重要仪器设备使用效率信息。

6后勤物资供应情况和经济核算。

7教学科研工作信息。

8人事管理基本信息。

9门诊挂号统计收费分项结算科室核算及门诊月报。

10住院收费分项核算各科月核算患者费用查询病人分类统计。

11医院社会及经济效益年报信息。

12医院工作指标医技报表疫情报表医疗保险工作量与费用信息。

二运行要求

1采用多媒体技术,以图像图形图表数据文字或语音综合形式表达信息。

2设置权限管理,保证信息安全。

第二十六条 《医疗统计系统》是用于医疗统计分析工作的计算机应用程序。

一基本功能

通过各分系统,网络能够自动采集门诊住院医技信息,完成医疗效率统计和医疗质量统计。系统对收费分系统药品管理分系统消耗品管理分系统留有网络接口。

1数据收集包括:门诊病人 (包括社区服务)急诊住院病人和医技科室工作量统计数据。

2提供门急诊日报表月报表季报表半年报表和年报表。

3提供病房日报表月报表季报表半年报表和年报表。

4门诊挂号统计。

5病人分类统计报表。

6对卫生行政管理部门的报表:医院医疗工作月报表医院住院病人疾病分类报表损伤和中毒小计的外部原因分类表中医疾病分类报表卫生行政管理部门规定的其他法定报表。

7统计综合分析

1)门诊工作情况。

2)病房(病区)工作情况。

3)中医特色与中医药治疗率

4)出院病人分病种统计。

5)手术与麻醉情况。

6)医技科室工作量统计。

7)医院工作指标。

8)医院的社会经济效益统计。

二运行要求

1数据录入:既能从网络工作站录入数据亦能人工收集数据集中录入。

2数据处理:一次性录入数据,自动生成日报月报季报半年报以及各类统计分析报表。

3系统标准性:系统中的中华人民共和国行政区划代码组织机构分类代码疾病分类代码医院科室代码职业分类代码家庭关系代码婚姻状况代码出生地国籍民族代码等基础维护严格采用卫生部颁布的中国统计调查制度中的统计分类标准字典。

4查询显示数据:查询显示多种组合的数据信息。

5修改更正数据:对未存档数据允许修改。

6输出打印:输出打印统计分析多种图形报表内容和格式。

第二十七条 HIS(医院信息系统)的外部接口包括:医疗保险接口社区卫生服务接口远程医疗接口安全用药接口PACS(医学影像系统)接口LIS(检验信息系统)接口等。

第二十八条 图书情报科技统计办公系统人事劳资工资等信息系统可自行开发或购置,为保证医院系统的整体性,这些系统必须与HIS留有接口。

第四章 运行与维护

第二十九条 网络操作系统

一服务器的网络操作系统应能满足医院的业务要求和用户数要求。

二系统参数的配置能够满足工作性能要求。

三设置必要的用户和用户组,加强各部门工作人员的网络操作权限的控制。

四建立网络操作系统的管理档案,记录日志,记录服务器的命名域地址用户权限以及各主要配置参数。

五加强系统的版本号管理,保证系统的升级。

第三十条 数据库的管理

一数据库由系统管理员负责,集中管理。管理员口令专人负责,在最小的范围内使用,记录存档,口令要定期修改,超级管理员口令原则上只允许在服务器上使用,不允许在网络中心管理终端之外的计算机上使用。

二数据库设置不同的用户和用户组,每个用户组要设置数据库各用户表的访问权限,用户通过帐号和密码登录系统,操作均在数据库中保留有日志,保证系统操作的安全性。数据库中要设置使用角色,限制各使用用户的范围。

三要对重要保密数据进行加密处理后再存入机内,对存贮磁性介质或其它介质的文件和数据,系统必须提供相关的保护措施。

四数据库数据库日志安排定期备份与恢复,数据备份可以用磁带或硬盘以及光盘等介质备份。备份文件应异地存放,保证数据的安全性。

第三十一条 客户机管理

一安装好操作系统和数据库客户端软件。

二有条件的单位可以安装硬盘保护卡,防止误操作删除系统文件。

三建立各部门操作和设备的管理规程,各部门安排专人负责客户端设备的日常管理工作。

第三十二条 应用软件的安装和调试

一应用软件应安装到服务器。

二设置和修改应用系统的工作参数,满足不同部门工作业务要求。

三设置应用系统的用户权限,定期修改操作口令,保证系统的登录和操作的安全。

四执行应用程序,测试数据的准确性可靠性和完整性。

五调整好所有票据格式和专用报表格式。

第三十三条 基础数据的准备

一按照各项标准建立数据字典,并及时更新。

二基础数据应满足医院业务流程管理和统计的要求,由各有关职能部门负责整理和维护。

第三十四条 系统的试运行

一初次使用应用系统的医院,在试运行阶段,应手工系统与机器系统双轨并行,每天要核对信息的准确性,发现问题及时解决,经过一段时间的运行,计算机信息与手工信息一致则停止手工系统,正式运行应用系统。

二更换已有应用系统的医院,在试运行前要把原系统的数据准确完整地导入到新的系统中。

第三十五条 数据的质量控制

一建立数据质量控制的管理机制,确定质量管理的专门负责人。

二根据系统的功能要求,对软件系统工作流程和数据结构以及数据流程进行检查核对,特别是对数据的更新和存盘操作流程进行检查。

三对数据的更新进行数据核对,定期检查数据的完整性,对应用系统中可能出现的各种故障进行重点测试,发现问题及时更正,并对系统的容错方式提出解决方案,确保数据的一致性。

四系统在经过一定时间的运行之后,如果需要更新程序并且更改了数据存盘流程,则必须经过严格测试,然后跟踪存储的数据,直到保证数据的准确和完整为止。

第三十六条 信息资源的共享与利用

一数据要高度共享,提供全方位的查询与分析决策功能,并与办公自动化系统衔接,实现网络化管理。

二根据医院的需求,进行数据更深层次的加工利用分析和开发。

第三十七条 系统的维护

一与开发商签订系统维护协议,建立快速有效的沟通体系,及时准确地定位并解决发生的问题。

二 建立应用程序备份和管理机制,定期监测数据使用空间数据导出和整理工作。

三保证系统的运行速度,定期检查数据的索引,不断对程序进行优化和修改,保证运行效率。

四更新程序要严格测试并做好记录,要求在非工作繁忙的时间进行(节假日或晚上),对原应用程序要妥善保管,一旦新程序出现问题,及时恢复原系统。更新后的程序至少有一个工作日的跟踪时间。

五建立服务器网络系统应用软件数据库操作流程以及数据的工作日志和更改档案,并定期由主管领导审核。

六服务器硬件至少每年保养维护一次,清理硬盘数据(包括文件系统和数据库系统),清理灰尘,检查电源系统UPS系统以及其他附属设备(如空调系统接地防雷击系统绝缘系统等)。

第三十八条 系统的升级与扩展

一结合医院的实际,不断升级与扩展业务模块,使系统更加完善和实用。

二根据实用性的原则和医院实际情况,升级与扩展医院网络系统和硬件设施。

三确保系统在升级和扩展中对历史数据的向下兼容,要建立完整的数据迁移方案,在经过审核和测试通过的前提下进行。

第五章 系统安全

第三十九条 成立医院信息安全工作小组,设立专职信息安全员,专人负责,定期召开信息安全工作会议。

第四十条 制定医院信息安全策略,明确信息安全的目标涉及的范围采取的方法和应对措施。

第四十一条 医院重要信息原则上永久保存。对冗余中间数据保存三年。在更新维护与升级时必须保证信息的连续性,对原有信息应按新的格式进行转换迁移。历史信息的销毁必须经医院安全工作小组书面同意。信息存储介质保存在具有防火和防潮的铁皮柜内,并采取防磁措施,异地存放。有条件的单位可采用异地同步存储的方式。

第四十二条 依据国家“三网一库”的建设原则,医院内部网络与外部网络必须严格进行边界控制,采取物理隔离授权访问等限制措施。数据需要与外部交换时,必须在指定的工作站上利用存储中介媒质(磁盘光盘等)来完成,并注意存储中介媒质信息的事后销毁。对专用业务网的安全管理应根据各种业务的实际情况,落实有效的管理措施。加强网络安全管理,防止内网被非法入侵以及医疗信息外泄。

第四十三条 医院内部各客户端不宜配备软驱光驱可移动存储设备等数据交换接口或设备。

第四十四条 系统保证全天24小时不间断安全运行。内部数据整理系统升级等行为必须安排在夜间或业务停顿时进行,并做好周密的预案,尽量缩短停机时间。

第四十五条 医院必须配备查杀毒软件,并定期升级。指定专人负责计算机病毒的防范和清除工作,发现问题立即上报,及时清除,防止扩散。

第四十六条 服务器超级用户密码仅限信息主管或相应人员掌握,并定期更换。客户端接入医院信息系统时,必须以授权用户方式,采用密码登录。部分重要信息应采用抗抵赖的身份认证技术。重要敏感数据应采用数据加密技术进行加密存储。鼓励进行数据加密传输。

第四十七条 医院重点应用场所与中心机房之间应布设不同走向的备用线路,网络主要设备应有一定数量的备品,主服务器必须采用双机系统,对应用软件及其他重要数据必须另外进行备份。

第四十八条 建立日志制度。每日记录网络机房及其内各主要设备的运行情况,审查系统运行日志。有条件的医院可由信息管理人员对部分重点系统进行监控,对特殊应用部门的操作进行信息审计。

第四十九条 医院内部网络上的所有设备的安装调试维修必须由专业人员负责,严禁私拆私装移动任何设备。设备安装应符合消防安全工作条例及其他相关法规和标准。

第五十条 对涉及医院重要信息的信息管理人员,医院应与其签订保密协议。信息管理人员不得擅自修改删除既有信息。系统只能提供有痕迹的更正功能。非相关人员限制进入中心机房。

第五十一条 从事涉及具体财物的人员,如财务收费仓库保管员等不得兼任信息管理员工作;信息管理人员不得兼任财务收费仓库保管员等工作。

第五十二条 妥善保管各种技术文档,并根据系统变化不断修订补充。

第五十三条 未经信息安全小组同意,信息管理及相关部门工作人员不得复制公开散发利用医院信息。对涉及病人隐私的信息应采取特别管理措施,必须限制信息的查阅和复制。严禁利用病人个人信息从事赢利性活动。

第五十四条 系统集成商设备提供商软件开发商服务提供商合作开发人员等第三方人员的活动必须由医院进行有效监督。未经医院同意,第三方人员不得修改系统设置更改数据或进入实际工作数据库。公开过的密码于事后必须及时重新修改或设置。

第五十五条 医院应根据实际情况建立健全日常维护工作制度,明确信息管理人员职责,明确处置突发事件的人员和办法。

第五十六条 信息安全等级划分

按对医院业务的影响程度,信息系统可分为:

一类:门急诊挂号收费发药系统,系统停顿不应超过15分钟。

二类:出入院收费系统医生护士工作站等,系统停顿不应超过1小时。

三类:财务仓库医技等系统,系统停顿不应超过2小时。

四类:其他系统

对一二类信息,必须重点保证信息系统的安全运行。

按信息的保密程度,信息系统可分为:

一类:系统设置密码住院电子病历门诊诊断医嘱病人检验结果等。

二类:财务收费办公信息等。

三类:统计分析仓库管理信息等。

四类:其他信息

对保密的一二类信息,必须保证信息保管的安全,按医院的有关规定使用信息。

第五十七条 制定信息安全事故处理办法。发生严重的信息安全事故后,信息中心主任必须组织专业人员及时查明原因,分清责任,并向主管院领导汇报,对于医院内部的人为事故或恶意破坏,应根据医院有关规定进行处理。

第五十八条 制定系统管理应急方案。在发生故障时,在规定时间内暂时无法解决的,经医院信息安全小组同意,启动应急方案。在影响病人正常就医时,应及时做好解释疏导工作,同时向地方主管部门通报备案。

第五十九条 加强安全防护与消防管理,制定有关制度与操作规程。安排专人接受培训并按规章负责实施与落实。

第六十条 重视互联网信息安全管理。实行“谁上网谁负责”的原则。严禁传播非法信息。

第六章 培训与岗位要求

第六十一条 人员培训

人员培训是信息系统实施的重要环节,针对不同岗位的工作要求,采取相应的培训措施。

一管理人员培训

进行管理观念管理模式的更新培训,并掌握相关部门的系统流程和操作,适应系统管理的要求。

二网络管理人员培训

进行专业技术方面的综合布线网络知识数据库开发工具软件编程网络数据维护网络安全相应软件系统的操作培训。同时要进行医院信息系统流程及最新信息动向的培训。由于信息知识更新快,专业技术培训应每年每人至少安排一次,累计时间为一周至一月。

三岗位操作人员培训

根据应用系统的需要分期分批进行培训。主要内容:计算机基础知识,本部门应用软件的操作培训以及系统需要的相关内容的培训。当应用软件更新时则应适当进行补充培训。

第六十二条 岗位要求

各岗位的人员职责可结合本院信息化建设的实际情况分别制定,总体要求:

一管理人员

1负责制定本院信息系统建设总体规划,并组织实施。

2制定培训计划,并组织培训。

3能够使用查询系统,依据信息系统提供的数据结果,达到辅助决策分析提高管理水平的目的。

4熟悉了解系统的操作安全运行的要求,加强系统管理和监督。

二网络管理人员

1负责制定本院信息系统实施的具体技术方案。

2组织建立医院的计算机网络服务器客户机等硬件系统。

3安装系统软件和各种应用软件及配合使用部门准备系统的初始数据。

4培训操作人员。

5完成系统的数据备份,管理维护计算机网络和信息系统的安全正常运行。

6为操作人员提供咨询服务,及时解决应用中出现的问题。

7建立信息管理系统的技术档案。

三操作人员

1负责本部门计算机系统的初始数据准备(包括原始资料准备整理录入),要求数据资料按有关标准规范录入。

2按岗位软件工作流程进行熟练操作,数据录入必须及时准确可靠完整。

3配合网络技术人员维护好本部门计算机及软件系统,完善软件功能。

4定期及时检查数据的准确情况,并将问题向网络技术部门或上一级领导反映。

第六十三条 人员考核

考核操作人员对系统流程及操作技能的掌握程度。可采用笔试模拟或现场考核方法对操作人员进行统一考核,成绩合格者方可上岗。

对网络管理人员的考核,主要以组织培训的有关单位进行培训考核为主,考核方式由培训方确定。

考试考核结果纳入医护与网络管理人员职称晋升和在职职工继续教育的教育学分。

第七章 检查与评估

第六十四条 本规范为评审各中医医院信息化水平的基本依据。各级中医药行政管理部门应逐步将医院信息化建设纳入到中医医院的评审标准中,不断提高中医医院的信息化水平。

第六十五条 质量评价按照以下内容进行

一应用效果以应用医院信息系统前后的量化指标,工作效率从加快信息传递速度减少手工作业环节节约操作时间等方面的量化数据来评价。

二管理效率从系统为领导提供了动态环节管理手段和决策分析来评价。

三社会效益从树立医院形象提高医务人员整体素质方便病人就医收费价格透明且无乱收费,应用医院信息管理系统在当地医院有一定影响等方面来评价。

四经济效益从医疗收入与支出指标患者费用负担医疗费用指标减少漏费欠费和人情费严格执行物价和物资管理等,通过控制“跑冒滴漏”,开展成本核算,增收节支来综合评价。

五医疗质量从严格规范业务流程医疗文书基础医疗工作等方面的量化数据来评价。

六系统是否运行平稳顺畅安全,各子系统的应用效果是否达到功能要求,是否实现了数据共享。软件功能在医疗教学科研和管理等方面是否发挥了重要作用,分析评价资料是否齐全。

七软件支持的计算机管理功能是否得到了充分的发挥,是否废止了手工信息处理方式。

八各项信息录入处理传输存储输出等过程是否准确规范可靠完整系统安全。

九网络系统的建设是否达到了第二章中规定的建设配置要求。

十软件系统的功能是否符合本规范第三章的中医医院信息系统软件的功能要求,以及中医院的特殊性需求和要求。

十一医院各级领导是否都能熟练操作使用相关软件,特别是主管院长对整个系统的流程是否熟悉,对医院信息系统的统计数据是否充分利用。

十二医药护技管人员是否都能熟练使用本部门应用软件,掌握相关软件各项功能,熟悉本软件有关的工作流程,掌握一般错误的处理方法。

十三各种重要系统管理,是否都建立了明确的操作规程;有严格的数据备份制度措施和手段,能保证任何情况下数据不丢失。

十四各项操作是否准确规范;系统运行是否稳定,没有重大数据质量问题;网络系统管理是否得当;规章制度是否健全完善,有检查监控能力。

十五数据字典是否规范完整和准确。

十六硬件系统软件系统的安全方案是否完备。

第八章 附 则

第六十六条 本规范由国家中医药管理局负责解释。

第六十七条 本规范自发布之日起试行。